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二十二拔牙术的并发症（第2页）

出血的原因大多为局部因素，偶有全身因素。

局部因素目前报道最多的为牙龈及黏膜撕裂，多为牙齿拔除前牙龈分离不彻底引起，器械使用不当也可以造成牙龈的损伤。再有就是牙槽窝内残留炎性肉芽组织，牙槽骨骨折及骨膜撕裂，牙槽内小血管破裂，血凝块保护不佳脱落等引起。如果发生感染，也可以导致血凝块分解，在48h后发生继发性出血。

从拔牙原因看，阻生牙拔除后出血相对多见，牙周炎次之。阻生齿拔除时手术复杂，损伤大，手术过程中经常需要去骨，容易造成牙槽骨折断及牙槽内小血管破裂，且创口接近磨牙后区，张闭口以及吞咽运动时容易受到牵动等都容易造成出血。牙周炎虽然牙齿松动容易拔除，但因牙龈和牙根之间往往有广泛而不均匀的瘢痕粘连，牙龈不易分离，操作时容易造成牙龈撕裂，且根尖经常有肉芽组织增生，如刮除不彻底，也会残留炎性肉芽组织，形成术后出血的原因。

全身因素比较少见，一般由于原来患有高血压病、血液病、肝硬化等因素引起，一般发生在更年期及老年患者。

拔牙后出血的患者就诊时我们要首先注意病员的全身情况，了解出血量，注意脉搏、血压变化，观察有无虚脱、晕厥、血压下降等，采取相应措施，如补液、输血等，必要时请相关科室会诊。

发生拔牙后出血时患者往往有紧张和恐惧心理，这时我们要进行必要的心理护理，用语言、表情、行为去影响患者，取得患者的信任，保持其情绪的稳定。

对于全身性因素引起的出血我们应以预防为主，详细询问病史并做好术前检查，一旦发生术后出血，我们在进行局部处理的同时要通过静脉给予止血药物，输血、血浆及凝学因子等。

对于局部因素引起的出血，可先将牙槽窝处多余的血凝块去除，了解出血的原因，针对不同原因采取相应的措施，如牙龈撕裂，可将牙龈复位缝合；牙槽窝内不良肉芽组织或异物刮除干净；牙槽骨折断或牙槽窝扩大可用纱布块挤压复位，无骨膜附着的游离牙槽骨应去除；牙槽窝内渗血，可用明胶海绵或止血药物填塞压迫，明胶海绵在填塞前可以先用1:1000肾上腺素浸湿，必要时缝合牙龈。如果上述方法仍不能止血，可在局麻下清除牙槽窝内的血凝块后填塞碘仿纱条，再咬纱卷或缝合牙龈进行加压，一般可良好止血，碘仿纱条在一周后取出。如渗血严重，还可以用棉签沾取碘酚涂布在渗血的牙槽窝处（注意保护周围的正常软组织），碘酚在与血液混合后可以形成坚实而密闭的胶状物，往往可以取得意想不到的止血效果。如果拔牙创因感染出血，应先刮除创口内坏死组织，用双氧水和生理盐水冲洗后再进行上述处理。

对于拔牙后出血的患者在做完处理后还应嘱患者勿吸创口，避免过热饮食，勿因血腥味而漱口，以免再度引发出血。

拔牙后出血在止血后应适当给予抗生素防止感染。

2。拔牙后疼痛：各种软硬组织的损伤均可引起拔牙后疼痛。软组织的如牙龈分离不完善或过度牵拉造成的牙龈撕裂，做切口时未穿透黏骨膜瓣的全层将黏膜与骨膜分开，软组织卷入牙钻形成损伤等；硬组织的如牙槽骨的折断，用钻进行骨磨除时转速高或冷却不完善导致产热过多，拔牙后处理不细，遗留尖锐的骨缘或过高的牙槽间隔等。

预防或减少拔牙后疼痛的方法主要是正确的操作，减少软硬组织的损伤，对于一般的轻微疼痛可不做处理，对于较大的创口，如下颌智齿拔除后的牙槽窝，血块容易分解脱落，牙槽突壁上暴露的神经末梢受到外界刺激后引的起疼痛，可以适当给予镇痛剂。

术后疼痛的另一重要原因是感染，如在炎症期拔牙引起感染扩散，形成间隙感染或骨髓炎等都可以引起疼痛，祥见后述。

干槽症也是引起疼痛的主要原因，应与普通的术后反应鉴别，一般术后疼痛在麻药作用消失后开始，逐渐加重，1d左右到高峰，后逐渐减轻，3～5d疼痛消失。干槽症则在术后2～3d出现剧烈疼痛，拔牙创内无血凝块，有腐败坏死物并伴恶臭，疼痛可持续1～2周。

3。术后感染：口腔内组织血液循环丰富，抗感染能力强，拔牙后出现感染的情况比较少见。但是如果拔牙手术时间过长，创伤过大（尤其是阻生智齿的拔除）；患者免疫状况不佳，抵抗力过低；拔牙适应证掌握不好，特别是在炎症的急性期拔牙，都可以引起急性感染，导致急性骨髓炎和间隙感染，严重的可形成脓肿，出现吞咽和呼吸困难，全身可表现寒战、高热等菌血症症状，如处理不当可引起死亡。

慢性感染较急性感染多见，一般由于拔牙创内异物残留引起，如牙碎片、骨碎片、牙石、残留的肉芽组织等，患者自觉创口不适，检查可见创口愈合不良，周围组织红肿，个别的有脓性分泌物或炎性肉芽组织增生。X线片可见牙槽窝内有残留的牙碎片或骨碎片。

对于术后感染的预防，主要是严格掌握拔牙适应证，减少术中创伤，避免软组织撕裂和牙槽骨骨折；术后妥善处理伤口，彻底清创，去除一切异物，组织正确复位，必要时缝合，适当给予抗生素等。对于已发生的感染，应给予足量的抗生素，如有化脓，应根据所在部位的不同进行切开引流，有全身症状的给予相应的支持治疗。对于慢性炎症应在局麻下彻底清理牙槽窝，形成新的血凝块。

在下颌阻生智齿拔除后有时候会发生下颌磨牙后舌侧感染，患者表现为开口困难及吞咽疼痛，局部红肿伴压痛，下颌角前内侧有明显压痛，由于此处的感染容易与拔牙后的正常术后反应混淆，感染往往被忽略，因诊断不清而长期不适当应用抗生素未及时切开引流，导致病程延长。如果进行穿刺发现有脓，应及时从口内切开引流，注意保护舌神经。

4。面部肿胀：在下颌阻生智齿拔除后往往会发生面颊部肿胀，有时伴随不同程度的开口困难，一般发生在翻瓣去骨术后，可能为组织渗出物沿龈颊沟扩散所致。在术后12～24h开始发生，3～5d内消退，肿胀松软有弹性，用手指可捏起皮肤，因而可与炎性侵润鉴别。此种肿胀因人而异，与翻瓣时的创伤、瓣的切口过低、缝合过严密也有关系。

现在随着高速涡轮机去骨的广泛应用，还产生了一种肿胀，即皮下气肿，有时病员在进行咳嗽、吞咽活动时也可以创口深部引起。表现为手术过程中或者当日面部弥漫性肿胀，边界不清，皮肤不红，触诊有捻发音，无疼痛。严重的可导致纵隔积气，甚至双侧气胸。

为了避免或减少面部术后肿胀的发生，在设计组织瓣要注意瓣的大小适当，切口不宜过低，缝合不宜过严密，以利引流，术后12～24h给予冰袋冷敷，加压包扎等。如已发生肿胀，可以给予抗生素预防感染，辅以适量激素减轻水肿。

现在人们开始应用种植机代替高速涡轮机进行去骨，具有震动小，速度调节方便，去骨精度高，减少创面污染，减轻并发症等优点，受到广大临床医生的欢迎；但是如果条件不允许，仍需使用高速涡轮机进行去骨，应减小气体的压力，准确、迅速去骨，减少涡轮机使用时间，保持颊侧组织瓣的敞开，防止气体进入。发生气肿后应进行加压包扎，对于较轻的气肿可不做处理，一般24～48h后可消失，如果气肿严重甚至影响功能，可穿刺抽出气体或切开引流。

5。干槽症：干槽症是在牙齿拔除后2～3d后仍有剧烈疼痛，性质为持续性锐痛，并放射至耳颞部、下颌下区或头顶部，一般镇痛药物不能止痛，口腔检查可见拔牙窝空虚，或有腐败坏死的残留血凝块，呈灰黑色，有明显臭味，牙槽骨壁或中隔外露，探痛明显；局部淋巴结往往有肿大、压痛，偶有张口受限、低热、全身不适等症状。干槽症容易发生在下颌阻生智齿拔除后，国内报道为14。1％。

组织病理学表现为牙槽窝骨壁的骨炎或轻微的局限性骨髓炎。最初为血凝块分解、破坏、脱落，使拔牙创形成开放腔，骨壁暴露、感染，形成多处小的坏死灶。周围的骨髓腔内有典型的轻度急性或亚急性骨髓炎，出现炎性细胞浸润和血管栓塞。

在破骨细胞的作用下死骨分离，组织开始愈合，有成纤维细胞和毛细血管由牙槽突骨壁上的小孔长入牙槽窝内，形成肉芽组织；同时白细胞也由血管渗出，起抗感染作用。肉芽组织从牙槽窝底部开始生长，逐渐充满牙槽窝，然后有骨小梁形成，上皮生长并覆盖表面，与拔牙创的愈合过程相似。

尽管目前对干槽症的病理机制存在意见分歧，但一般认为是感染、创伤、解剖、纤维蛋白溶解是主要原因，是一种综合性的因素。

（1）感染学说：该学说认为干槽症实质上表现为骨创感染，为较早提出的病因学说，早期学者发现拔牙前口腔内有感染灶的患者，如冠周炎、牙周炎等，拔牙后干槽症的发生率增加。后又有研究发现患干槽症的患者拔牙前口腔内细菌的量比未患干槽症者多，说明口腔内细菌与干槽症的发生有关。进一步研究发现多种细菌与干槽症的发生有关，现在普遍认为干槽症是一种混合感染，厌氧菌起重要作用。针对感染学说全身或局部应用抗菌药物预防和治疗干槽症均能取得明显效果。

（2）创伤学说：现已经证明创伤在干槽症的发生中起重要作用，随着拔牙创伤的加重干槽症的发生率升高，牙齿拔除越拔除困难越容易发生干槽症。但引起的发病机制仍存在分歧：创伤挤压牙槽突骨壁，使受压处骨内血管血栓形成，导致牙槽窝内血凝块形成障碍；创伤使骨组织容易发生继发感染；创伤骨组织使组织活化剂释放，导致血凝块发生纤维蛋白溶解；创伤产生的组胺影响创口愈合等。

（3）解剖因素学说：研究发现拔牙创大容易发生干槽症，特别是下颌阻生智齿拔除后牙槽窝大，血凝块不易附着，拔牙创空虚，食物残渣容易进入引起感染。

（4）纤维蛋白溶解学说：研究发现干槽症患者的拔牙创内纤维蛋白溶解现象明显高于正常拔牙创，并随症状的加重而升高，在干槽症患者牙槽窝骨质中发现大量活化剂，并有少量纤维蛋白溶解现象，这些有可能是创伤和感染引起骨髓的炎症，使组织活化剂释放，将血凝块中的纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，使血凝块的纤维蛋白溶解并产生激肽，引起干槽症并发生疼痛。

（5）全身情况也影响干槽症的发生，慢性消耗性疾病、营养不良等导致抵抗力下降，吸烟，口服避孕药等也可以引起干槽症发生率升高。

干槽症的治疗主要目的是迅速止痛，减轻患者痛苦。治疗原则是彻底清创，隔离外界刺激，促进肉芽组织生长。在阻滞麻醉下用3％双氧水小棉球反复擦拭拔牙创，多次更换棉球，直到骨壁清洁无臭味为止，然后用生理盐水冲洗，填入碘仿纱条。方法是将碘仿纱条的一端从牙槽窝的底部开始逐渐严密填入，直到完全充满拔牙创，为防止脱落可将牙龈做水平褥式缝合。做上述处理后一般第二天可止痛，如无异常，填入的碘仿纱条可于7～10d后取出。如果治疗后仍然有疼痛，可以通过换药解除疼痛。在进行局部处理的同时也可以进行全身辅助治疗，如止痛、消肿、抗感染等。

通过减小创伤，控制感染可有效预防干槽症的发生。牙齿拔除要严格遵守操作规范，术后用纱布压迫颊舌侧骨板使之复位，缝合拔牙创口等都可以缩小拔牙创，减少血凝块感染的发生，防止血凝块脱落，预防干槽症的发生，为减轻术后肿胀，缝合也不可以过紧密。在拔牙创内填塞碘仿纱条或者放置磺胺类、抗厌氧菌类（如甲硝唑）药物，青霉素、四环素类抗生素，抗纤维蛋白溶解类药物，羟基磷灰石等都能够有效防止干槽症的发生，常用有效而简便的方法是向拔牙创内放置碘仿海绵，方法是将市售的明胶海绵块放入5％～10％碘仿溶液中浸泡，取出晾干后剪成10～14块，拔牙后在牙槽窝内放置1～2块，经耿温琦对1258例阻生下颌智齿拔除后预防干槽症的比较研究，未发生腐败型干槽症。其原理为碘仿有持久的杀菌防腐作用，明胶海绵可以被血块吸附，在被吸收前可占据血块中心达数日，二者结合使用，既可以缩小牙槽窝，又可以防止血块感染脱落。薛振恂、毛天球在临床研究中证实用柱形羟基磷灰石消灭死腔对防止干槽症的发生也有良好的效果。