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八牙拔除术的常用器械（第2页）

4）用力大小及方向应正确，做到收发自如。

（3）牙挺的使用方法：牙挺多用于坚固的牙齿及临床牙冠较短无法用钳夹持或残根的拔除中。使用时应将牙挺以锤击方式楔入近中牙周膜，作左右旋转，增大牙与牙槽骨之间的间隙，然后再进行锤击，旋转。使用楔，旋，翘的力量使牙齿脱位。牙挺的握法有两种：一、掌握法，即挺柄位于掌心，以拇指及对侧四指握牢挺柄，或食指位于挺杆部，以把握方向。这种方法产生的力量较大，但是感觉不灵敏，在挺刃未达到规定深度时易损伤邻牙或牙槽骨。二、指握法，即挺柄后端位于掌心，以五指环抱柄周，牙挺长轴与掌心垂直，这种方法感觉灵敏，但是所产生的力量不大。多用于拔牙开始寻找牙与牙槽骨之间的间隙时。下面分两部介绍各种牙挺的临床体用。

1）直挺的使用（包括弯挺）：直挺使用使，可水平向插入，即插入点在牙之近中面与颊面交界处，与根面平行，挺刃之凹面紧贴牙根，插入牙周膜间隙。使用向根尖方向的力量，旋转牙挺，撕裂牙周膜及扩大牙槽窝，使牙向牙合面方向脱出。开始时，使用指握法，可知麻醉效果及牙体动度。而后改为掌握法，施加足够的力量以扩大牙槽窝并逐渐向根尖方向推进。同时，在拔除患牙时，牙挺的旋转方向应使牙齿向冠方及远中运动，如有可能，可加撬动力量，但应注意其支点在牙间之牙槽嵴顶处。施加推进及撬动力量结合时，挺柄逐渐由后向前倾斜，患牙及向远中及牙合面方向脱出。在任何时候及任何情况下都应注意支点的位置，否则邻牙必然遭致损伤。

与水平相插入向反，直挺还可垂直向插入，此时插入处位于所拔患牙的近中处，挺长轴与牙长轴垂直。其支点仍在牙槽嵴顶处，挺刃之凹面向远中，挺刃向远中及牙合方旋转，使牙体向远中及牙合向脱出，同时也可加用根向推进力及撬动力，使牙脱位。

2）三角挺的使用：三角挺类型的牙挺多用于拔除阻生牙或牙根。此牙挺亦可与直挺结合使用。在使用中同样应注意挺刃与支点的位置关系，以免损伤邻牙。三角挺的尖端放置与所要拔除的牙根侧方，以三角形底边作为支点，放置于牙槽嵴顶或亦要拔除的患牙及残根断面上，谨慎的使用旋转力，此时三角挺尖端形成杠杆，而其柄部形成轮轴，此时患牙或患根脱位。三角挺是一种很省力的牙体拔除工具，但使用时因其头部宽大，损伤性亦大。故在使用中应密切观察其各部所在位置，避免事故可能。

牙挺使用得当时，是一很有效的拔牙器械。但使用时必须高度警惕，稍有疏忽，可创伤邻牙或将其挺松。杠杆原理及轮轴原理应用时，机械效益较大，特别在拔除下颌阻生智齿时，过大力量有导致骨折的危险。使用时，必须重视保护，防止挺突然滑脱，刺伤软组织。也必须注意挺的位置及用力方向，否则有将牙推入上颌窦、下颌窦或颌下间隙等处之可能。

3。牙龈分离器：牙龈分离器目前已不常用，在一般拔牙术种可用口腔科双头弯探针替代。在手术中，此项工作可用小号手术刀片来完成。牙龈分离器类似于双头弯的小刮匙但两端有刃，将其紧贴牙面插入牙龈后沿牙龈缘划行一周，牙龈结合上皮即被破坏。此时牙体脱位时牙龈不会被撕裂。如此操作可防止因牙龈撕裂所致的拔牙术后出血。

4。手术刀：手术刀并非在一般拔牙术中的常用器械，而在拔除阻生齿及埋伏牙的过程中则是必不可少的。手术刀分为两个部分：刀柄及刀片。其中在口腔科常用的主要为10号刀柄及12号尖刀片、12号镰形刀片、15号刺枪式圆刀片。刀柄及刀片借卡槽连接在一起成为一个整体。

在手术中要求手术刀必须锋利，以免造成不必要的组织损伤，因此往往在一例手术中准备多个刀片，以备不时之需。在安装手术刀片时应使用持针器，夹持与刀刃相对的刀背侧，左手持刀柄，将头部的卡槽对准刀片中的镂空部，将凸起滑入卡槽，用力压到底部直至刀片尾部的凹槽完全卡入刀柄头部的突起处。此时刀片的安装即告完成。拆卸刀片时，应以持针器家住刀片尾部的尖角，轻轻向上掀起，同时向前推出，使刀片滑出刀柄头部的滑槽，其后用持针器仍旧夹持刀片的背部向前方取下。切记整个过程不可对着他人进行，以免发生意外。

在拔牙过程中使用手术刀时主要采用执笔式拿法，右手环指一定要有支点，保持刀头稳定，以免误伤。同时在使用时一定要注意患者的嘴唇及口角，以免在切割时误伤之。在切开牙龈过程中应一刀至骨面，避免反复切割造成更大的损伤及术后瘢痕。如在切割过程中刀头卡住千万不要强行切割，以免刀片折断寻找困难。

5。骨凿：在锤凿法拔除阻生齿的过程中，骨凿是一种常用器械，其与小骨锤结合使用时效率较高。骨凿分两种，即平凿和娥眉凿。在平凿中又分两种类型：双锋凿和单锋凿。在日常工作中最为常用的为双锋凿。

骨凿是由高硬度不锈工具钢制造，在刃口部硬度最高，但脆性同样较高。因此在操作中应保持其长轴方向的施力，严禁将其作为牙挺使用撬动硬组织，否则极易折断，致使异物残留于组织当中。

骨凿的使用应注意以下几个方面：

（1）正确的握持骨凿，与一般的口腔科器械一样，骨凿最好使用改良式握笔法，以右手环指作为支点，确保骨凿的刃口精确的放置于索要去除的骨质上。

（2）选择合适的攻角，双锋凿的进入方向与其长轴方向一致，因此在操作过程中容易掌握，经验缺乏的医师应先从此凿入手。单锋平凿的前进方向与其长轴不一致，而与其组成刃口的两个平面所成夹角角平分线的反向延长线一致。此特点在操作中应注意，以免意外发生。

（3）娥眉凿刃口接近于牙挺，多为增隙用，但因材料不同，严禁将其应用方式类同于牙挺，否则造成刃口折断，又因断面在骨内，取出将十分困难。尤其在下颌阻生齿拔除术中，因距下齿槽神经血管束较近，一旦断端插入并造成损伤，将引起大量出血，严重时可危及生命。

（4）每次用完骨凿应仔细检查刃口，看看是否有崩刃或卷刃现象，并应经常用手石研磨，使其保持锋利。在研磨时应注意：如为平凿，应将其刃口斜面平贴于油石上，沿长轴方向倒退进行，始终保持单向，严禁刃口向前的往复运动。如为娥眉凿，研磨的方向与平凿相同，但是只研磨其外侧面，内侧与牙根相接触的组织面不能改变其形状。

骨凿的锤击过程与牙挺较为类似，但在拔除阻生齿作进行的劈冠过程中，因牙冠部釉质硬度及脆性均较高，故多使用点锤，即锤速较快，一发即收，此时应体会骨凿的落空感。切不可连续、大力的击打凿柄，以免造成医源性骨折。

6。刮匙：可以用作探察，去除牙碎片，刮除肉芽组织或囊肿。使用刮匙时应采用握笔式，轻握，以保持手上敏锐的感觉。如有碎片、残渣、牙石、肉芽肿或囊肿等，可用之除去；如没有以上情况，则不用搔刮牙槽窝。

急性炎症，如根尖炎时，一般不使用刮匙，有脓时也尽量不使用，以免感染扩散；乳牙拔除后也不使用刮匙进行根尖搔刮，以免损伤恒牙胚；在探查上后牙牙槽窝时，特别是根尖13以上时，如果感觉为软组织，应警惕牙槽窝与上颌窦间无骨质间隔的可能，进行X线片检查，因为上颌窦衬里与肉芽组织不易区分，强行刮除容易导致上颌窦底穿孔，引起感染和形成经久不愈的口腔—上颌窦瘘；下颌埋伏牙或第三磨牙拔除后如果探及过深，也应进行X线片检查，防止刮入下牙槽神经管，伤及下牙槽神经引起下唇麻木或伤及下牙槽动脉引起大出血；对于肉芽组织和囊肿，可以用刮匙沿骨壁刮除。将刮匙的凹面紧贴骨壁，伸入要刮除的组织与骨壁之间，用推和滑动的动作掀起要刮除的组织，待组织与骨面分离后再翻转匙面，使凹面与骨面背向，除去软组织。这种操作既可方便的分离囊壁与骨组织，又可在分离时保持囊肿的完整性，符合普通外科关于肿瘤手术的无瘤原则。前期刮匙的用法更像骨膜剥离起子。