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五牙拔除术前的医患交流（第2页）

4。血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病。

5。其他：糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能患者。

我知道拔牙手术是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，尽管医师会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况。

1。麻醉并发症：①晕厥。②麻药过敏反应。③感染。④神经损伤。⑤暂时性面瘫。⑥暂时性复视或失明。⑦暂时性牙关紧闭。⑧血肿。⑨注射针折断。⑩注射区疼痛和水肿等。

2。拔牙术中并发症：1。牙折断2。牙槽骨折断3。上颌结节折断4。邻牙或对颌牙折断或损伤5。下颌骨折断6。颞下颌关节脱位7。牙根进入上颌窦8。出血9。牙龈损伤10。下唇损伤13。舌神经损伤14。舌及口底损伤15。上颌窦底穿孔等。

3。拔牙术后并发症：1。拔牙后出血2。拔牙后感染3。拔牙后疼痛4。面颊肿胀反应5。干槽症6。颞下颌关节炎7。张口受限8。皮下气肿等。

同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、面部、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

本人了解除医生告知的围手术期风险以外，还有医疗操作或术前、术中、术后均有可能出现其他危险，并且在拔牙手术中可能会发生意想不到的情况。在此，我授权医师在遇到意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处理，尤其是发生紧急情况时，本人同意授权医师根据具体情况做出相应处理。

医师已经告诉我：对于任何拔牙后的患者，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。

我同意遵循医嘱要求：

1。所咬棉卷在30min后取出。

2。当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以防出血。

3。当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。

4。勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。

5。复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。

6。当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时复诊。

7。术后可根据医嘱口服镇痛止血药。

8。牙拔除术3个月后，应及时复诊进行镶牙、人工牙种植或其他修复治疗，以免引起邻牙或对颌牙移位。

我同意按医嘱的要求做定期检查。同时需交一些合理的检查费。

有了这些深刻而全面的了解，我要求医师为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24h内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医师的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。

同意拔牙患者签名年月日

患者家属（配偶法定监护人委托代理人同意对该患者进行拔牙手术的其他直系亲属）（需附有效证件号码，身份关系证明材料，授权文件）

患者家属签名年月日

经治医师签名年月日