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第二节 全 身 麻 醉（第5页）

该药与血压下降药物合用时应慎重，以免导致血压剧降，如中枢性抗血压药、利尿性抗血压药、钙通道阻滞药。

（六）异丙酚静脉复合麻醉

系非巴比妥类新型静脉麻醉药，具有起效快、作用时间短、无蓄积作用等特点。分布半衰期为2。5min，消除半衰期54。5min，清除率3。5Lmin左右。异丙酚的药代动力学符合三房室模型，单次静脉注射2mgkg后，1min内睑反射可消失，4。5～5min即可恢复，苏醒迅速且完全，无宿醉和兴奋现象，适合门诊及中小型手术的全身麻醉。异丙酚仅有轻度镇痛作用，多与芬太尼、氧化亚氮等配伍。目前采用微泵输入。

麻醉诱导及维持：以1。5～2mgkg，芬太尼5μg和肌松药完成气管插管，维持以异丙酚连续静滴4～12mg（kg·h），或间断静注25～50mg次，与其他镇静药，如芬太尼、氧化亚氮－氧和麻醉药（如依托咪脂、咪达唑仑等）复合应用，可减少异丙酚的用药量。

镇静用量：为使患者安静，先给予0。2～0。7μgkg负荷剂量，继续以0。5μg（kg·h）连续静滴。但对循环和呼吸仍严密观察。

不良反应及注意事项：1。呼吸和循环抑制与注药速度呈正相关，动脉压和外周阻力下降。2。注射部位疼痛，可先用2％利多卡因2ml注射后再注异丙酚。3。偶见癫痫样**，发生率约1％。4。年老体弱者酌减，3岁下儿童禁用或慎用。5。孕妇及产妇禁用。6。异丙酚只能用葡萄糖水稀释，比例不能超过1∶5。7，使用前需摇匀，开瓶后6h不再使用。

（七）吸入复合麻醉

吸入麻醉药大部分从肺呼出而清除，仅有小部分再体内代谢。可控性较静脉麻醉药好，麻醉强度大，诱导快速，苏醒快而平稳。

通常采用两种以上吸入麻醉药（即气体麻醉药和挥发性麻醉药）完成麻醉诱导和维持。其组合如氧化亚氮、挥发性麻醉药。

氧化亚氮、氧和恩氟烷（或异氟烷、七氟烷、地氟烷等）复合吸入的方法，根据患者的反应调整吸入浓度，及并用肌松剂。适合于短小手术和小儿手术。

（八）静吸复合麻醉

为避免单纯应用吸入麻醉可能产生的负性生理效应，在麻醉诱导和维持中应用少量静脉麻醉药、镇痛性麻醉药及肌松药共同完成麻醉诱导和维持，使诱导迅速平稳。麻醉作用强，容易调整麻醉深度，可控性好。可减少静脉麻醉药、镇痛性麻醉药或辅助麻醉药用药量和吸入麻醉药的MAC，对机体干扰小，苏醒快。

静吸复合麻醉方法主要有以下几种。

1。静脉麻醉诱导：吸入麻醉药和麻醉性镇痛药维持，静吸复合诱导、维持，吸入麻醉诱导、静吸复合维持，均可采用。

（1）麻醉诱导：静脉麻醉诱导时，硫喷妥钠5～8mgkg，或咪达唑仑0。15～0。2mgkg，或依托咪脂0。15～0。3mgkg，或羟基丁酸钠40～80mgkg，芬太尼0。1～0。2mgkg或氟芬合剂1剂，琥珀胆碱0。8～1mgkg，快速插管。若采用吸入麻醉诱导，可应用异氟烷或恩氟烷与氧化亚氮－氧复合吸入，根据患者反应调整吸入浓度，并用肌松药。

（2）麻醉维持：麻醉达到一定深度后，及时调整麻醉气体的吸入浓度，在应用肌松药的同时间断辅以镇痛性麻醉药、地西泮或氟芬合剂、杜非合剂等，可维持良好的镇痛及麻醉深度，并提供满意的肌松效果。

注意事项

1）吸入过高浓度的氧化亚氮（70％）有导致缺氧的危险，在吸入复合麻醉中应特别注意，应将氧化亚氮的浓度限制低于50％，以保证充足的给氧。

2）麻醉机应装有设计精确的挥发器，以保证吸入麻醉药浓度准确无误，以及对吸入麻醉药浓度的监测。

3）麻醉师应充分了解所用麻醉机的性能和使用方法，在麻醉前认真检查，确信无故障后方可麻醉，使用前需检查气源是否充足，保证麻醉期间使用。

2。芬太尼静吸复合麻醉：小剂量芬太尼与恩氟烷或异氟烷合用的方法，麻醉作用强，维持平稳，可控性好。

（1）麻醉方法：诱导插管后，以1％～3。5％的恩氟烷吸入，切开前静脉注射芬太尼4～8mgkg，若手术时间长或手术刺激强烈时，血压升高、心率增快或肢体移动等麻醉不足者，给补加芬太尼100～200μg次，总量可达10～20μgkg，或短时间加大恩氟烷浓度（3％～4％），可维持平稳的麻醉。若复合其他辅助药和肌松药，则可减少芬太尼和恩氟烷的用量。

此麻醉方法可使心率稍减，血压轻微降低且稳定，显示芬太尼具有抑制代谢和应激反应，兴奋迷走中枢，及抑制交感神经系统对刺激的反应，使交感活动降低，不导致动脉压上升的作用。对于颌面部手术出血多的特点，无需控制性降压也能达到一定程度减少出血的目的。

（2）呼吸管理：由于芬太尼对呼吸抑制明显，麻醉期中需辅助或控制呼吸，以保证有效气体交换及充分供氧，手术结束前2h不宜追加芬太尼，若出现明显呼吸抑制，应及早停吸恩氟烷，使其尽快苏醒，以利于呼吸恢复。拔管前自主呼吸必须恢复到14次min以上，潮气量接近正常，停机后SaO2≥95％，不呈下降趋势，反应反射灵敏方可拔管。也要警惕术后芬太尼的遗忘呼吸或迟发性呼吸抑制，防止术后低氧血症。

八、全麻术后注意事项

1。气管插管不宜拔除过早，应在符合拔管条件，即吞咽、咳嗽反射恢复，清醒程度和肌张力恢复满意后拔管。对口底或咽旁组织广泛肿胀、苏醒延迟、全身情况较差者需延长拔管时间。

2。麻醉苏醒期所需要的时间和苏醒质量常与麻醉药物的种类、剂量、患者的体质、手术时间长短以及是否使用麻醉催醒药有关。一般情况下，停止麻醉后随时间的延长，患者的意识与咳嗽反射会逐渐恢复，但也有极少数患者可能再度意识消失和反应迟钝，故苏醒期应密切观察意识形态，及时清除口腔内各种异物，如唾液、血凝块、纱布块，甚至脱落的牙等，因为在意识消失和反射迟钝的情况下，容易将异物误吸到肺内。

3。口腔颌面手术麻醉后，许多患者出现不同程度的呼吸阻塞，其原因除麻醉药和肌松药的作用外，更多见的使由于咽腔、舌根部、颈部等软组织受到损伤、肌肉被切断或切除，或移植的组织瓣过大、移位或肿胀所致。故术后应常规吸氧、静脉注射苏醒药和皮质激素。雾化吸入有利于改善呼吸道水肿。床边必须备有气管切开器械、加压给氧装置、钢丝剪、吸引器等。

（1）苏醒期间常发生恶心、呕吐，可能与麻醉药物的不良反应和胃肠道受到不良刺激有关。反复呕吐可致呼吸暂停，如有潜在缺氧，还可诱发迷走神经反射性喉头**、心跳骤停。

（2）麻醉性镇痛药芬太尼、哌替啶以及肌松药可致手术后再发呼吸抑制。麻醉结束后，应常规使用阿片受体拮抗药和非特异性催醒药进行拮抗。

（3）有些小儿，特别是婴幼儿使用氯胺酮、氟哌啶等药后，可发生躁动、哭闹、肌**、抽搐等锥体外系不良反应，可用小剂量地西泮进行处理。