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第二节 全 身 麻 醉（第4页）

5。缺点：麻醉性能弱，当以1mg（kg·min）速度静滴时，麻醉效能仅相当于40％的氧化亚氮，辅以哌替定、芬太尼，虽然可增强效果，但麻醉深度仍不足，术中常出现血压升高、心动过速，甚至有知觉，过多应用其他辅助药，常可使苏醒延迟。

6。禁忌证：对普鲁卡因过敏的患者，严重心功能不全、颅内压增高、肾功能损害等需要限制输液量的患者，休克或恶病质患者，静脉穿刺困难的患者。新斯的明可延缓普鲁卡因水解，故重症肌无力患者慎用或不用。

（二）氯胺酮静脉复合麻醉

氯胺酮起效快，循环呼吸抑制轻，镇痛强、苏醒快，使用较安全，临床应用广。单独应用氯胺酮后，血压上升，心率加快，引起流涎、流泪、出汗、骨骼肌紧张、不随意运动、兴奋甚至谵妄。安定类可预防氯胺酮引起的心血管反应、谵妄和苏醒期精神异常兴奋现象。静脉滴注氯胺酮可明显减少用量，提供良好的手术条件，缩短恢复时间。为克服单独使用的不足，氯胺酮常与其他辅助药物联合应用。

1。氯胺酮、地西泮静脉复合麻醉：先静注地西泮5～10mg，根据患者睡眠深度酌情增加。在面罩吸氧下，静注氯胺酮1～2mgkg或用0。1％氯胺酮静脉点滴，静注琥珀胆碱行气管插管。麻醉维持滴速0。3～0。5mgmin，麻醉转浅时可加快滴速或辅助氟芬、杜氟、杜非合剂，或追加地西泮。此法诱导较硫喷妥钠慢，易产生呼吸抑制，苏醒稍慢。

2。氯胺酮、地西泮、琥珀胆碱静脉复合麻醉：用氯胺酮或硫喷妥钠、琥珀胆碱快速诱导气管内插管，用5％葡萄糖溶液500ml加氯胺酮300～500mg，地西泮10～20mg，琥珀胆碱200mg混合液，静脉维持麻醉，根据麻醉深浅，调整速度。

3。氯胺酮、哌替定、普鲁卡因静脉复合麻醉：硫喷妥钠或依托咪脂、咪达唑仑、氯胺酮、琥珀胆碱诱导，快速插管后，以1％氯胺酮、1％普鲁卡因哌替定100mg混合液维持麻醉，初为40～60滴min，后逐渐减至10～30滴min，此法苏醒快，也可酌情追加其他辅助药。

4。氯胺酮、依托咪脂（或羟基丁酸钠）静脉复合麻醉：先由静脉注射依托咪脂，再分次静注或静滴氯胺酮维持，可减少氯胺酮用量，并增强麻醉效果，此法适用于短小手术。

氯胺酮静脉复合麻醉适合中型的颌面部手术，因呼吸循环稳定，术后精神症状较轻，也适用于老年、休克及危重患者的麻醉。用于支气管哮喘的患者，氯胺酮有扩张支气管、治疗哮喘发作的功效。对有巴比妥类、普鲁卡因过敏史患者，可选用氯胺酮复合麻醉。

（1）禁忌证

1）血压超过21。3313。3kPa（160100mmHg）的患者。

2）有脑血管意外史者。

3）颅内压高、眼压增高或眼球开放损伤者。

4）甲状腺功能亢进，及嗜铬细胞瘤者。

5）癫痫和精神分裂患者慎用。

（2）麻醉期间应注意：

1）剂量过大、反复用药或复合用药，尤其注射速度过快时，可产生呼吸抑制。

2）维持气管通畅，保证充足的气体交换。

3）反复多次应用时，应复合其他方法或辅助药，可加强麻醉效果，延长麻醉时间。

（三）芬太尼静脉复合麻醉

是以芬太尼等镇痛性麻醉药为主的静脉复合麻醉。芬太尼具有强效镇痛，低毒性，时效快，术后自主呼吸恢复快等优点，近年来已广泛应用于临床。

诱导插管后，可静注芬太尼0。2～0。4mg（成人剂量），切开前追加0。1～0。2mg，术中若麻醉减浅时，追加0。1～0。2mg，辅以小剂量硫喷妥钠或羟基丁酸钠、地西泮等和肌松药，可减少芬太尼用量，总量可达10～30μgkg。

（四）咪达唑仑复合麻醉

咪达唑仑具有水溶性及消除半衰期短的特点。有催眠、抗焦虑、解痉、肌松及顺行性遗忘等作用，药效是地西泮的1。5～2倍，时效比地西泮短10倍，可作术前用药、经静脉和全麻诱导与维持的复合用药。

麻醉诱导：适用于不宜作硫喷妥钠诱导的患者，静注0。1～0。4mgkg不等，凡高龄、体弱者减，用镇痛药－全麻药－肌松药。

麻醉维持：咪达唑仑可作为静脉麻醉药或吸入麻醉药的复合药，可持续静滴或分次注射。分次注射剂量是诱导剂量的14～13，在出现麻醉减浅征象时使用。为维持血药稳定浓度，可持续静滴，开始剂量为0。5mg（kg·h），滴注15min后改为0。125mg（kg·h）维持。

咪达唑仑对血流动力影响轻微，仅有轻度心率增快，体血管阻力减少及平均动脉压下降。对心肌代谢及收缩力无影响，适用于缺血性心脏病。咪达唑仑可降低颅内压，适用于神经外科手术的麻醉，也适用于门诊小手术或各种诊断性操作。

（五）依托咪脂复合麻醉

又名甲苄咪唑，为强效巴比妥类催眠药，具有起效快，作用时间短，对血流动力学指标及呼吸无明显影响的特点。可降低脑代谢、脑血流、颅内压，对缺氧引起的脑损害有保护作用，并可制止脑缺氧后的脑抽搐。还可降低眼内压。

1。麻醉诱导：0。15～0。3mgkg，年老体弱和危重患者可减至0。1mgkg，约10s眼睑反射消失入睡，与镇痛药（芬太尼）、肌松药合用，加大剂量可减轻插管时升压反应。

2。麻醉维持：0。12～0。2mg（kg·h）静滴，可与芬太尼、恩氟烷、异氟烷等复合应用，单次用药持续3～15min，平均4～5min，多次用药无蓄积作用。

3。适应证：适用于门诊手术麻醉、心功能不全或心脏储备功能差者、神经外科手术及危重患者、眼内手术的麻醉。

4。注意事项：给药后体内皮质激素释放减少，促皮质激素消失，有免疫抑制、脓毒血症及器官移植的患者禁用或慎用。