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第二章 拔牙前麻醉（第3页）

阻生牙生长位置不定，往往跨越多个麻醉区域，拔除过程中还往往需要切开、翻瓣、去骨、劈开、增隙等操作，手术范围广，因而需要更广的麻醉范围及深度。

（三）需要多种麻醉药物和方法的联合运用

阻生牙拔除由于手术范围广，持续时间长，加上支配神经经常发生变异，在通常阻滞麻醉后需要增加局部浸润麻醉，比如用利多卡因阻滞＋碧兰麻局部浸润，除了增强麻醉效果外，还可减轻手术区的出血（碧兰麻中肾上腺素的作用），便于手术的进行。

（四）麻醉的效果差

与一般牙拔除相比，阻生牙不但需要麻醉范围广，而且常合并一些其他症状，如智齿冠周炎，常伴有有张口受限，往往需进行口外注射，不但增加麻醉的难度，而且麻醉效果降低。

五、几种特殊情况的麻醉

在某些特殊情况下，常规麻醉方法无法达到要求的麻醉效果，这就要求针对病情采取不同措施，否则会降低麻醉的效果，不利于手术的进行。

（一）炎症区域的麻醉

对于患有冠周炎、尖周炎、牙周炎的患者往往麻醉效果不佳，尤其是局部浸润麻醉更为明显，目前的观点主要是因为炎症区域组织呈酸性，低pH降低了麻药通过神经鞘弥散的脂类成分的浓度，从而影响了局麻药物的溶解吸收，导致麻醉效果不佳。另外炎症区域由于血管扩张，增加了麻药的血管吸收速度，增加麻药的“丢失”，降低其效果。

局部有炎症时麻醉处理方法如下：①临**应在炎症控制后再手术。但是，某些牙源性炎症必须通过拔除患牙才能得到治疗，此时应尽量采用阻滞麻醉或选用高浓度麻醉药物以及复合麻药，目前认为碧兰麻还是优于利多卡因的。②因急性根周炎麻醉失败时，除加大麻药注射量外，可同时在上下牙间垫以纱卷咬紧数分钟，常能提高麻效。③对于慢性牙周炎，可通过牙周盲袋冲洗；慢性尖周炎可经其瘘管用麻药冲洗，可提高麻醉效果。

（二）张口受限的麻醉

张口受限在临**很常见，复杂牙拔除中常是由于感染引起。对上颌颊侧浸润麻醉，张口受限不影响麻醉，仍然可行；腭侧麻醉可将针头从颊部通过近中和远中牙龈**至腭侧。

对牙关紧闭患者进行下牙槽阻滞麻醉最好的方法是闭颌高位注射法（Akinosi法）－结节阻滞麻醉法：闭口状态下，从口腔前庭进针，刺入点在下领升枝前缘稍内侧，相当于上领第三磨牙眼黏膜结合部水平。使注射器与上领胎平面平行，沿上领第三磨牙齿槽突切线方向向前推进，深约3。scm，抵下领隆突内侧。

还可以Gow一Gates髁颈前注射法：主要利用不变的口外标志一耳屏间切迹，使针止点在裸状突内侧，其进针点在上颌第二磨牙远中舌侧尖高度。将注射器放在对侧口角，刺人进针点后，使针管沿进针点与耳屏间切迹的连线方向进针，抵达骨面，深约2。5cm。

也可采用嚼肌神经阻滞麻醉暂时解除开口受限，以利病灶牙的早期拔除。

嚼肌神经阻滞麻醉：在颧弓下缘、乙状切迹中点为进针点，21号长针垂直刺入，进针2。5～3。5cm，注射麻药4～6ml。一般注射后5～10min，患者有同侧面部灼热、麻木感，张口度有不同程度改善，下颌活动度增加。

六、麻醉失败的原因和处理

麻醉失败的原因很多，既有主观因素，也有客观因素，主要归结为以下几点。

（一）主观因素

1。药物浓度及剂量不当：在实验室研究离体的神经，证明增加稀释麻醉液的量，使有效参数增加。加了肾上腺素的2%利多卡因溶液的量，下牙槽神经阻滞能产生满意效果，所需的量在0。5毫升到2毫升。临床研究支持1毫升，如用量过低此则往往麻醉失败。瑞典的研究者，应用电刺激健康的上领切牙，选择无龋和无修复体的牙齿，应用不同浓度的利多卡因溶液作局部浸润，在浸润前后作测试，证明2%加肾上腺素的利多卡因溶液，几乎完全成功使牙齿的感觉完全丧失，这也正是我们临床常用的药物浓度。

如果在进行麻醉过程中麻药剂量不足或者麻药的使用不当或者给药方法不当。则无法达到麻醉效果，无法保证拔牙术的顺利进行。解决这个问题的关键就是加大药物浓度和剂量，但要注意最大安全剂量，以免引起麻醉药物中毒。我们还可以复合运用其他类型的局麻药物，利用不同局麻药物的特点，提高麻醉效果。

2。注射部位不准确或麻醉方式不正确：常见的包括注射进针部位、方向、深度不当，比如骨膜上注射时将局麻药仅注入黏膜下，或离颌骨太远的部位浸润注射，或已经切开翻瓣才进行追加注射，对成人下颌磨牙选用利多卡因浸润麻醉等。

麻醉失败最常见于下牙槽神经阻滞麻醉，常见原因是注射针尖接触骨面时不在下颌小舌的上方，无法麻醉下牙槽神经，甚至出现一过性面瘫、张口困难和耳部不适等。对于这种情况就需要重新注射，对于出现的不良反应一般不需要处理，待麻醉药物作用消失后症状也就消失。

（二）客观因素

1。解剖因素：由于某些原因可使麻醉局部的解剖关系发生变异，从而影响麻醉效果。如神经位置变异、骨吸收、张口受限、组织缺损以及口腔肿瘤等。

在下牙槽神经阻滞麻醉中，下颌骨形态的变化可能影响下颌孔的位置，例如下颌骨和下颌弓宽大者，下颌支常稍偏向后外方，注射针易受下颌支前内侧颞嵴阻挡而不能达到下牙槽神经沟；下颌支前后径宽者，下颌孔到下颌支前缘的距离增大，进针深度易过浅，反之，进针深度易过深；下颌角的角度增大者，下颌孔的位置相对变高，进针点易过低。

在解剖学上，上牙槽中神经60％缺如，由上牙槽后神经或上牙槽前神经替代；舌神经在下颌舌侧牙龈的分布有时仅止于尖牙区，由对侧舌神经替代；下颌牙列可能有来源于下颌舌骨肌神经、耳颞神经和颈皮神经的侧支支配；颈皮神经上部分支可经下颌骨舌侧进入下颌骨，分布于前磨牙区，故有时施行下牙槽阻滞麻醉时，下颌前磨牙可有麻醉不全现象；虽然下颌舌骨肌支有支配下颌牙齿的感觉纤维，由于下颌舌骨肌支离下牙槽主干约1cm至下颌孔，所以常规的方法不能对它起效果；耳颞神经有时通过下颌孔穿出分支到下颌牙齿，常规方法麻醉后可能麻醉不全。

对于解剖因素引起的麻醉不全，可进行多种方式复合运用，例如进行阻滞麻醉的同时在局部进行浸润麻醉。也可以考虑解剖变异的特点，在变异神经附近追加麻醉。

2。局部炎症：手术部位如有炎症，如冠周炎、尖周炎、牙周炎等往往会使麻醉效果不佳，尤其是局部浸润麻醉更为明显。通常说是由于酸中毒的组织**干扰麻醉药的解离。然而牙科用的加有肾上腺素的局部麻醉剂，其制剂的PH大约为3。5~4。0，当其注射后不会很快被中和。兔子试验证明，局部组织注射局部麻醉剂后，可保持低的PH直至两小时，此时麻醉剂是活跃的。发炎组织的PH已证实大约为6。0，因此不能说其使之超越了麻醉剂活动性的极限作用。2%利多卡因溶液加8万分之一肾上腺素，制剂的PH为6。8，将其用于上颌牙齿周围的急性炎症病人。用这种缓冲溶液作浸润注射，并不比更酸性的商品溶液更为有效，因此PH的改变，不能说成是止痛失败的最大的因素。它也难以解释局部麻醉溶液远离发炎损害，注射入正常组织，也使阻滞麻醉失败。发炎可使周围感觉神经活跃，在老鼠已证实在有炎症时，其反应阈降低，同时在人体可产生一个原发性知觉过敏区，是由于感觉受体的阈值发生改变。设若此周围的致敏性，改变了感觉神经的兴奋性，将影响麻醉剂的效力的改变。临床巳知发炎产生知觉过敏，给予刺激会增加敏感，通常易将触觉刺激，引起痛的感觉。生理学对这些反应的解释，为增加了神经的动作电位，由于它们的受体的阈值降低，所以更多的神经原受到刺激，若情况是这样，则如前所述，由于增加麻醉剂的浓度，可以进行性降低动作电位，若当2%浓度消除感觉失败时，临**可适当增加利多卡因的浓度。当2%溶液在下齿槽神经阻滞止痛失败时，应用5%利多卡因溶液可增加成功率。动物实验结果说明，炎症有时引起感觉神经的动作电位增加，故可解释炎症时有时止痛失败，这时增加利多卡因浓度可获得成功。

3。个体差异：对于长期饮酒或应用毒品的患者往往对麻醉药产生耐药性，局麻效果不佳，往往需要加大麻药用量才能取得预期的麻醉效果。