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第二章 拔牙前麻醉（第2页）

5。下牙槽神经阻滞麻醉：又称为翼下颌注射法，将麻药注射到翼下颌间隙内。针尖一般应达到下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药扩散后可麻醉下牙槽神经。分为口内、口外注射法。

（1）口内注射法：患者大张口，见磨牙后方，腭舌弓之前，有纵向的黏膜皱襞，其深面为翼下颌韧带。另在颊部有一有脂肪组织突起形成的三角形颊脂垫，其尖端正居翼下颌韧带中点而稍偏外处。此二者即为注射的重要标志。亦可在大张口时，以上下颌牙槽突相距的中点线与翼下颌皱襞外侧3～4cm的交点作为注射标志。注射时患者大张口，上颌牙合平面与地平面平行。将注射器放在对侧口角，第一、第二前磨牙之间，与中线成45°。注射针应高于下颌牙合面1cm并与之平行。在注射标志处进针，推进2。5cm左右，可达下颌支内侧的下颌神经沟。回抽无血注入麻药1～1。5ml。此法可麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇侧牙龈，黏骨膜及下唇部。约5min后可达到效果，如超过10min仍不能达到效果，可能是注射部位不够准确，应重新注射。注射失败可能与下颌孔位置变化有关，影响下颌孔位置的因素有：

1）下颌支的宽度，宽度越大下颌孔到下颌支前缘的距离越大，进针深度应增加。

2）下颌骨弓的宽度，下颌骨弓越宽注射针应尽量往对侧的磨牙区后靠，加大与中线所成的夹角，避开下颌骨内斜嵴的阻挡。

3）下颌角的角度，下颌角的角度越大，下颌孔的位置相应变高，注视时进针点应适当上移。

（2）口外注射法：个别患者张口受限或口内病变不适合注射者，可采用口内注射。自耳屏前至咬肌前缘与下颌骨下缘相交点作连线，连线的中点即大致为下牙槽神经沟的投影位置，即麻醉的注射点。在下颌下缘内侧，自下颌角至咬肌的前缘的中点为刺入点，此点至注射点之间的连线即指示针刺入后的行径和深度。注射时应做好刺入点至注射点的标记，由刺入点进针，紧贴下颌支内侧，沿指示线推进至标记的深度。回抽无血即注射麻药2～4ml。麻醉区域：可麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇侧牙龈，黏骨膜及下唇部。

6。舌神经阻滞麻醉：舌神经自下颌神经分出后与下牙槽神经向前下方并行；经过翼内肌与翼外肌之间，在相当于下颌神经沟的水平时，舌神经位于下牙槽神经的前内方约1cm处。麻醉时行下牙槽神经阻滞口内法注射后将注射针退出1cm，此时，注射麻药0。5～1ml，即可麻醉舌神经，或边注射麻药边退针直到针尖退至黏膜下为止。此法可麻醉同侧下颌舌侧牙龈、黏骨膜，口底黏膜及舌前23部分。一般舌神经麻醉症较下牙槽神经为早。

7。颊神经阻滞麻醉：颊神经自下颌神经分出，其中末支分布于颊部即下颌第一、第二、第三磨牙颊侧牙龈、骨膜及附近的黏膜组织。下牙槽神经麻醉的针刺点周围正是颊神经分布的区域，并接近颊神经干，因此可在下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌层、黏膜下时注射麻醉药0。5～1ml，即能麻醉颊神经。也可以下颌磨牙牙合面的水平线与下颌支前缘交界点的颊黏膜作为注射标志，进针后在黏膜下注射麻药0。5～1ml；还可以在拟拔除磨牙的远中根颊侧黏膜转折处行局部浸润麻醉。麻醉后同侧下颌磨牙的颊侧牙龈、黏骨膜、颊部黏膜、肌和皮肤可被麻醉。

三、局麻的并发症及处理方法

即刻反应：突然倞厥、昏迷、呼吸心跳骤停甚至死亡

延迟反应：血管神经性水肿、荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜等

用药量过大或单位时间内药量过大、局麻药快速进入血管而造成

兴奋型：烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升，严重者出现全身抽搐、缺氧、发绀

抑制型：迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸心跳停止

疼痛、水肿、发热

黏膜下或皮下出现紫红色淤斑或肿块，数日后血肿颜色逐渐变浅呈黄绿色，缓慢吸收消失。

注射后1～5h后出现局部红、肿、热、痛表现，张口受限或吞咽困难或发热等全身症状

注射时发生断针做好准备工作、消除紧张情绪、避免空腹手术。如发生晕厥，应立即停止注射，放平座椅，使患者处于头低位，松解衣领，保持呼吸道通畅，吸氧，用芳香氨酒精或氨水刺激呼吸；针刺人中穴；建立静脉液路酌情给于高渗葡萄糖

做好术前准备，问清过敏史，有过敏史或过敏体质者应改用酰胺类药物如利多卡因；术前应做皮内过敏试验。发生过敏轻症患者可用脱敏药物如钙剂、异丙嗪、糖皮质激素肌注或静注及吸氧。严重过敏反应应立即注射肾上腺素，给氧；抽搐或惊厥时应迅速静注地西泮10～20mg，或分次静注2。5％硫酚妥钠，每次3～5ml，直到惊厥停止；如呼吸心跳停止，则应按心肺复苏方法迅速抢救。

熟练掌握药物剂量、性能，（普鲁卡因安全剂量每小时不宜超过1g。）应用高浓度麻醉药尤其是利多卡因时要很好掌握用量，坚持回抽无血，缓慢注射。老人、儿童、体弱、患病者（患心、肾疾病，贫血，糖尿病等）对麻药耐受力降低应适当控制用量。发生中毒反应立即停止注射麻醉药、平卧位、松解颈部衣扣、保持呼吸道通畅。重者给氧、建立静脉液路、应用激素及升压药等抢救措施

认真检查麻醉剂和器械，注意消毒隔离，避免同一部位反复注射。发生疼痛水肿后可局部热敷理疗，封闭，或消炎止痛等药物治疗

认真检查针尖，不能有倒钩。避免反复穿刺。已出现血肿应立即压迫止血，并予冷敷；出血停止后改用热敷，可酌情使用抗生素止血药物治疗

严格消毒，防止注射针的污染。发生感染者，按炎症的治疗原则处理

麻醉前认真检查注射针的质量，选择适当长度的针头，至少应有1cm保持在组织之外，不应全部刺入组织内。注射时不应使针头过度弯曲，有阻力时不应强行进针。发生断针时立即嘱患者保持张口状态，不做下颌运动，如针体有部分在组织外应立即用齿钳或镊夹取出；若针已全进入组织内，可将另一针在同一部位刺入做标志，做X线定位摄片，确定位置后手术取出

建议：在进行黏膜下浸润麻醉时，可将药物注入黏膜下形成一皮丘，在右手指压在皮丘上轻轻加压按摩，使药物扩散，以取得良好的麻醉范围和效果。

四、阻生牙拔除局部麻醉的特点与要求

局部麻醉在口腔科广泛应用，是安全、可靠的拔牙方法，但对于阻生牙的拔除，由于操作时间长、手术创伤大，因而其局部麻醉有自身的一些特点与要求。

（一）麻醉时间长

与普通牙相比，阻生牙拔除操作时间延长，需要麻醉时间也相对延长。虽然临床常用的局部麻醉药物如利多卡因（含肾上腺素）麻醉持续时间可达2h，可满足一般牙的拔除，但对阻生牙牙，手术的时间可能会超过麻药持续时间，往往需要补充麻醉。

（二）麻醉范围广